Применение мышечных релаксантов. Миорелаксанты Мышечные релаксанты их роль в современной анестезиологии

МЫШЕЧНЫЕ РЕЛАКСАНТЫ – это препараты, которые расслабляют поперечно-полосатую мускулатуру. Различают релаксанты центрального и периферического действия. К релаксантам центрального действия относятся транквилизаторы, но их миорелаксирующий эффект связан не с периферическим курареподобным действием, а с влиянием на ЦНС. Мышечные релаксанты периферического действия в связи с особенностями влияния на процесс синаптической передачи подразделяются на две группы.

1.Недеполяризующие миорелаксанты .

К ним относятся тракриум, павулон, ардуан, норкурон, нимбекс. Они парализуют нервно-мышечную передачу вследствие того, что уменьшают чувствительность Н-холинорецепторов синаптической области к ацетилхолину и тем самым исключают возможность деполяризации концевой пластинки и возбуждения мышечного волокна. Соединения этой группы являются истинными курареподобными веществами. Фармакологическими антагонистами этих соединений являются антихолинэстеразные вещества (прозерин, галантамин): угнетая активность холинэстеразы, они приводят к накоплению в области синапсов ацетилхолина, который с повышением концентрации ослабляет взаимодействие курареподобных веществ с Н-холинорецепторами и восстанавливает нервно-мышечную передачу.

2.Деполяризующие миорелаксанты вызывают мышечное расслабление, оказывая холиномиметическое действие, сопровождающееся стойкой деполяризацией, что также нарушает проведение возбуждения с нерва на мышцу. Препараты этой группы быстро гидролизуются холинэстеразой; антихолинэстеразные препараты усиливают их действие. Представителем этой группы является сукцинилхолин (дитилин, листенон).

В зависимости от длительности вызываемого нервно-мышечного блока, миорелаксанты подразделяются на 3 группы:

А) вызывающие быстро развивающуюся нервно-мышечную блокаду (в течение 1 мин), но с коротким периодом действия (до 15 мин) – сукцинилхолин.

В) вызывающие быстро развивающуюся нервно-мышечную блокаду со средней продолжительностью действия (15-30 мин) – норкурон, тракриум, нимбекс.

С) вызывающие нервно-мышечную блокаду с длительным периодом действия (30-150 мин) – ардуан,павулон.

Миорелаксанты должны применяться только при выключенном сознании больного.

Дитилин. Вводят внутривенно. Для интубации и для полного расслабления скелетных и дыхательных мышц во время операции вводят препарат в дозе 1,5 - 2 мг/кг. Для длительного расслабления мускулатуры в течение всей операции можно вводить препарат фракционно через 5 - 7 мин по 0,5 - 1 мг/кг. Повторные дозы дитилина действуют более продолжительно. Осложнений при применении дитилина обычно не наблюдается. Дитилин противопоказан детям грудного возраста и при глаукоме. С осторожностью следует применять дитилин при тяжелых заболеваниях печени, анемии, кахексии, при беременности (препарат проходит через плацентарный барьер). Фармакологические свойства дитилина позволяют применять его у больных миастенией.

Ардуан. Применяют для релаксации мышц при хирургических вмешательствах разного типа, в том числе при операциях на сердце, а также при акушерско-гинекологических операциях. Вводят ардуан внутривенно. Доза для интубации составляет 0,04 - 0,08 мг/кг. При дозе 0,08 мг/кг оптимальные условия для интубации наступают через 2 -3 мин. Для мышечной релаксации при наркозе применяют препарат в дозах от 0,02 до 0,08 мг/кг (чаще 0,04 - 0,05 мг/кг). При этих дозах наступает полная релаксация длительностью около 50 мин. При необходимости удлинения эффекта применяют 1/4 часть начальной дозы. При недостаточной функции почек не следует вводить более 0,04 мг/кг. Применять ардуан можно при разных видах наркоза (фторотаном, эфиром, закисью азота и др.) обязательно при эндотрахеальной интубации больного.

Тракриум . Режим дозирования: Взрослым и детям старше 1 мес для расслабления скелетной мускулатуры Тракриум вводят в/в струйно в дозе 300-600 мкг/кг. Показания: Релаксация скелетной мускулатуры для проведения эндотрахеальной интубации при общей анестезии, хирургических операциях, ИВЛ. Противопоказания: Гиперчувствительность. Применение при беременности и кормлении грудью: возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. Может быть применен при кесаревом сечении.

Клинический выбор миорелаксанта осуществляется на основании определения необходимой продолжительности нейромышечной блокады с учетом имеющихся побочных эффектов.

Appropriate use of muscle relaxants in anaesthesia, intensive and emergency care
Leo H.D.J. Booij. MD., PhD., FRCA., Professor of Anaesthesiology, Radboud University Medical Centre Nijmegen, P.O. Box 9101, 6400HB, Nijmegen, The Netherlands
Radboud University Medical Centre Nijmegen, P.O. Box 9101, 6400HB, Nijmegen, The Netherlands

Внедрение Griffith и Johnson миорелаксантов в клиническую анестезиологию в 1942 г. в значительной степени изменило практику анестезии и расширило возможности хирургии. В настоящее время мышечная релаксация является неотъемлемой частью анестезиологии, интенсивной терапии и неотложной медицины. Миорелаксанты используются при эндотрахеальной интубации, оперативных вмешательствах и иммобилизации пациентов. При соответствующем применении данные средства обеспечивают безопасность больных, однако их неправильное использование ведёт к повышению инвалидизации и летальности. В связи с этим знание фармакологии мышечных релаксантов очень важно для клиницистов, использующих лекарственные средства данного типа при лечении больных.

1. Нервно-мышечная передача

Передача импульсов с нерва на скелетную мышцу осуществляется через синапсы и опосредована ацетилхолином, который образуется в митохондриях нервных клеток и хранится в пресинаптических пузырьках. В ответ на стимуляцию нерва открываются быстрые натриевые каналы, что вызывает деполяризацию клеточной мембраны нейрона. Это приводит к мобилизации пузырьков, содержащих ацетилхолин, и перемещению их к пресинаптической мембране, где они достигают активной зоны. Количество везикул и, соответственно, количество мобилизованного ацетилхолина зависит от частоты стимуляции нерва. Затем мембраны везикул за счёт взаимодействия белков (v-snare и t-snare) связываются с клеточной стенкой, и их мембраны сливаются с клеточной мембраной нейрона. Процесс мобилизации, связывания и слияния пузырьков называют «транспортм пузырьков» или экзоцитозом. Таким образом, в результате слияния мембран ацетилхолин высвобождается в синаптическую щель и затем диффундирует через неё, достигая постсинаптической мембраны, где связывается с ацетилхолиновыми рецепторами. Связывание активирует рецептор, открывается его ионный канал, вызывая деполяризацию мембраны мышечных клеток. Деполяризация приводит к открытию потенциалозависимых кальциевых каналов L-типа (дигидропиридиновых рецепторов) в мембране Т-трубочек. Конформационные изменения кальциевых каналов L-типа, обусловленные деполяризацией, обеспечивают возможность проникновения ионов кальция в саркоплазму скелетной мышцы, а также вызывают конформационные изменения расположенного поблизости ионного канала, высвобождающего кальций из клетки (рианодинового рецептора), расположенного в мембране саркоплазматического ретикулума миоцита. Это приводит к быстрому поступлению кальция внутрь клетки, где он связывается с тропонином C на актиновых миофиламентах и индуцирует образование мостиков между отдельными филаментами - процесс, ответственный за сокращение мышцы . Затем ацетилхолин диссоциирует от рецептора, и может происходить реполяризация мембраны, за которой следует деполяризация. Ацетилхолин частично метаболизируется ацетилхолинэстеразой в синаптической щели, частично опять поступает в пресинаптическое нервное окончание (рециклинг). Мембрана пузырьков также подвержена рециклингу и используется для продукции новых пузырьков. Этот процесс повторного использования носит название эндоцитоза . Многие лекарственные препараты и токсины (яды змей и т.д.) взаимодействуют с процессом транспорта пузырьков и вызывают паралич или мышечную слабость. Повторно используемый и вновь синтезированный ацетилхолин собирается в пузырьки. На процессы мобилизации пузырьков с ацетилхолином влияют пресинаптические ацетилхолиновые рецепторы. При усилении мышечной активности количество высвобождаемого ацетилхолина снижается; при снижении активности высвобождение ацетилхолина и стимуляция образования рецепторов возрастают. Связывание с этими рецепторами антидеполяризующих релаксантов приводит к снижению ответа на четырехразрядную стимуляцию или тетаническую стимуляцию. Отдельные составляющие постсинаптических ацетилхолиновых рецепторов продуцируются в мышечных клетках, их сборка происходит под воздействием пептидов, высвобождаемых из нервных окончаний вместе с ацетилхолином. В условиях отсутствия высвобождения ацетилхолина в нервно-мышечное соединение (при иммобилизации или денервации)
образование рецепторных компонентов усиливается (повышающая регуляция), и количество их на мембране миоцита возрастает. При высвобождении ацетилхолина рецепторы концентрируются и фиксируются на концевой пластинке. В процессах сборки и фиксации рецепторов участвуют несколько пептидов. Если высвобождение ацетилхолина увеличивается, число рецепторов уменьшается (понижающая регуляция). Понижающая и повышающая регуляция в клинических условиях приводят к развитию тахифилаксии и сенсибилизации к миорелаксантам .

2. Идеальный миорелаксант

Ни один из используемых в настоящее время миорелаксантов не соответствует критериям идеального миорелаксанта, предложенным Savarese и Kitz. Они выделили три вида релаксантов: имеющие быстрое начало и короткую продолжительность действия; промежуточного действия или длительного действия, препараты не должны иметь побочных эффектов и должны быть недеполяризующими 1 .

1 Вместо термина «миорелаксанты недеполяризующего действия» в настоящее время используют термин «миорелаксанты антидеполяризующего действия» (прим. научн. ред.)

Обнаружили, что начало действия миорелаксанта зависит от силы соединений, т.е. эффект менее мощных миорелаксантов развивается быстрее . Также были определены и другие требования к идеальному миорелаксанту: антидеполяризующий механизм действия, быстрое развитие эффекта, отсутствие кумулирования, побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы, высвобождения гистамина, быстрая и полная обратимость эффекта при использовании антихолинэстеразных препаратов, быстрая элиминация из организма вне зависимости от состояния функции почек и/или печени или биотрансформация в неактивные метаболиты . Миорелаксанты, повидимому, ответственны за 50% всех нежелательных реакций во время анестезии . Наиболее частыми побочными эффектами являются тахикардия, сердечно-сосудистый коллапс, крапивница и бронхоспазм. Такие реакции наиболее часто развиваются при использовании сукцинилхолина (суксаметония), реже - при использовании миорелаксантов бензилизохинолинового ряда и совсем редко - при применении стероидных миорелаксантов . Согласно результатам кожных проб, использование стероидных миорелаксантов практически не сопровождается выбросом гистамина . Наименьшая частота нежелательных эффектов отмечается при использовании пипекурония и векурония. Рокуроний может приводить к возникновению боли в месте введения и небольшим повышениям артериального давления и частоты сердечных сокращений. По сообщениям из Франции, Норвегии и Новой Зеландии, но не из других стран, при применении рокурония чаще развивались анафилактоидные реакции, чем при введении других миорелаксантов . Аллергические реакции развиваются при наличии в миорелаксантах замещённой аммониевой группы, ответственной за развитие аллергических реакций. Было доказано, что данный эффект отмечается при параллельном использовании лекарственных средств, содержащих фолкодин . Исследования показали, что фолкодин сенсибилизирует иммунную систему, приводя к повышению высвобождения IgE. Препарат свободно доступен в указанных странах, чем можно объяснить более высокую частоту анафилактоидных реакций на мышечные релаксанты, особенно на рокуроний, в этих странах.

3. Миорелаксанты

Используемые в настоящее время миорелаксанты воздействуют на никотиновые ацетилхолиновые рецепторы постсинаптической мембраны нервно-мышечного синапса. Некоторые соединения, преимущественно более старые, обладают ингибирующим влиянием и на другие ацетилхолиновые рецепторы, что приводит к развитию побочных эффектов. Применяемые в клинической практике миорелаксанты могут быть разделены на деполяризующие и антидеполяризующие, в соответствии с агонистическимм или антагонистическим действием на рецептор. В настоящее время единственным деполяризующим миорелаксантом, применяемым в клинической практике, является сукцинилхолин. Антидеполяризующие миорелаксанты могут быть разделены на следующие группы: соединения бензилизохинолинового ряда (d-тубокурарин, атракурий, цисатракурий, мивакурий, доксакурий) и стероидные релаксанты (панкуроний, пипекуроний, векуроний, рокуроний) . Кроме того, имеется ряд антидеполяризующих миорелаксантов с другой химической структурой (галламин, аллоферин), но их использование в клинической практике существенно ограничено. Нейромышечная блокада, обусловленная деполяризацией, характеризуется быстрым началом, появлением мышечных фасцикуляций (обусловленных их агонистическим эффектом) и отсутствием угасания эффекта при четырехразрядной стимуляции или тетанической стимуляции. При антидеполяризующей нейромышечной блокаде фасцикуляций не отмечается, однако имеется угасание ответа на четырехразрядную стимуляцию или тетаническую стимуляцию. Для уменьшения мышечной сократимости сукцинилхолин должен связаться с 25% рецепторов, в то время как для достижения аналогичного эффекта антидеполяризующих релаксантов необходимо их связывание с 70–75% рецепторов . Эффекты сукцинилхолина необратимы; тогда как нейромышечную блокаду, вызванную антидеполяризующими миорелаксантами, можно устранить с помощью ингибиторов ацетилхолинэстеразы (неостигмин, пиридостигмин, эдрофоний). Известно, что миорелаксанты бензилизохинолинового ряда, способны вызывать высвобождение гистамина, приводя к развитию бронхоспазма, гипотензии и тахикардии. В некоторых случаях при использовании любых миорелаксантов наблюдаются анафилактоидные реакции. Новые релаксанты бензилизохинолинового ряда метаболизируются в плазме крови путём реакции Гофмана и гидролиза эфирной группы, в значительной степени независимо от функции отдельных органов. Большинство стероидных миорелаксантов метаболизируются в печени и экскретируются с мочой, таким образом, их фармакодинамический профиль зависит от функции данных органов.

4. Сукцинилхолин (суксаметоний)

Сукцинилхолин был впервые внедрён в клиническую практику в 1951 г. . Быстрый метаболизм препарата псевдохолинэстеразой плазмы крови обеспечивает быстрое завершение нейромышечной блокады. Холинэстераза плазмы крови образуется в печени и присутствует в крови в большом количестве. Это обусловливает тот факт, что продолжительность действия сукцинилхолина увеличивается при тяжёлых заболеваниях печени. Из-за обычно короткой продолжительности действия сукцинилхолин преимущественно используют при эндотрахеальной интубации больного. Для обеспечения более длительных эффектов его можно вводить путём непрерывной инфузии, однако затем может развиваться так называемая II фаза блокады. Эта II фаза имеет характеристики антидеполяризующей нейромышечной блокады, может устраняться неостигмином и, наиболее вероятно, обусловлена десенситизацией ацетилхолиновых холинорецепторов .

Сукцинилхолин в большинстве случаев обеспечивает отличные условия для выполнения интубации. Большинство анестезиологов полагает, что продолжительность действия препарата составляет 5 мин. Однако хорошо известно, что длительность действия сукцинилхолина в стандартных для интубации дозах (1 мг/кг) составляет 10–15 мин и характеризуется значительной вариабельностью. Такая вариабельность зависит от активности холинэстеразы плазмы крови каждого пациента . Многие факторы влияют на вариабельность активности холинэстеразы плазмы:

генетические нарушения, приводящие к снижению концентрации холинэстеразы или наличию атипичной холинэстеразы ;
ингибирование активности холинэстеразы плазмы лекарственными средствами , в частности, метоклопрамидом , убретидом , эсмололом , экотиопатом , донепезилом , тербуталином и циклофосфамидом ;
недостаточное питание или наличие соленоидов из картофеля ;
плазмаферез , искусственное кровообращение и гемодиализ ;
отравление фосфорорганическими соединениями ;
длительное введение неостигмина или пиридостигмина ;
массивная гемотрансфузия или переливание крови с её заменой ;
ожоговая травма .

Сукцинилхолин имеет много побочных эффектов, таких как брадикардия, особенно при повторных введениях, мышечные фасцикуляции, миалгия, повышение внутриглазного, внутричерепного и внутрижелудочного давлений, а также высвобождение калия, приводящее к гиперкалиемии . Высвобождение калия может наблюдаться при повышающей регуляции ацетилхолиновых рецепторов, которая приводит к появлению во внесинаптическом пространстве фетальных типов рецепторов .

5. Каковы основные клинические проблемы при использовании антидеполяризующих миорелаксантов?

Антидеполяризующие миорелаксанты также обладают побочными эффектами . Известно, что препараты бензилизохинолинового ряда вызывают высвобождение гистамина, бронхоконстрикцию, гипотензию и тахикардию. В некоторых случаях наблюдаются анафилактоидные реакции. Общей проблемой при использовании всех релаксантов является значительная вариабельность их фармакодинамики. Фармакодинамический эффект антидеполяризующих миорелаксантов зависит от многих факторов:

фармакологические характеристики миорелаксанта (длительного, промежуточного или короткого действия);
b. сопутствующие патологии (печени, почек, воспалительных процессов, нарушений нервно-мышечной передачи) ;
одновременно вводимые лекарственные средства (антибиотики, противоэпилептические препараты и т.д.) ;
температура тела;
кислотно-основной баланс (ацидоз, алкалоз) ;
вид и глубина анестезии (ингаляционная, MAC) ;
пол пациента ;
возраста ;
масса, телосложение пациента (влияют на объём распределения) ;
гемодинамика пациента (медленное или быстрое кровообращение) .

Поскольку все эти факторы могут отличаться у отдельных пациентов, вариабельность эффекта миорелаксантов неудивительна . Вариабельность может выражаться в виде остаточного нейромышечного блока, который может вызвать послеоперационные осложнения со стороны дыхательной системы . Средняя частота послеоперационного остаточного блока составляет 40–50% , нередко несмотря на рутинное введение неостигмина . Нейромышечная проводимость полностью восстанавливается при значении TOF-отношения более 0,9, поскольку при более низких значениях нарушаются вентиляционный ответ на гипоксию, проходимость дыхательных путей и глотание . По результатам многих исследований можно заключить, что есть три важных фактора для профилактики остаточного блока : 1) использование только доступных миорелаксантов самого короткого действия; 2) рутинный объективный мониторинг нейромышечной передачи; 3) рутинное купирование нейромышечной блокады. По этой причине большинство анестезиологов в настоящее время применяют только миорелаксанты средней длительности действия (рокуроний, векуроний, атракурий, цисатракурий). Однако рутинный мониторинг используется на практике довольно редко , тогда как купирование нервно-мышечной блокады практикуется лишь в нескольких странах .

6. Рокурония бромид

Рокуроний представляет собой один из новых аминостероидных релаксантов с быстрым началом и промежуточной длительностью действия . Его значение ED90–95 составляет 0,3–0,4 мг/кг. После введения препарата в дозе, соответствующей удвоенному значению ED90–95, т.е. 0,9–1,0 мг/кг, возможна интубация трахеи при отличных условиях в течение 60–90 с . Рокуроний может вызывать незначительное повышение частоты сердечных сокращений и небольшое повышение артериального давления, предположительно из-за боли при инъекции препарата . Боли на инъекцию препарата чаще отмечаются у женщин, чем у мужчин . Показано, что эту боль можно предотвратить с помощью предварительного введения кетамина , дексмедетомидина , лидокаина , а также путём разведения препарата физиологическим раствором . Однако, по-видимому, также эффективны препараты магния, натрия карбонат, фентанил и алфентанил . Это свидетельствует о том, что боль обусловлена неспецифическим механизмом действия. Согласно нашему опыту, а также опыту коллег следует сделать заключение, что эта боль отмечается только при поверхностной анестезии. Боль не сопровождается другими последствиями, в частности, тромбофлебитом. Иногда имеются некоторые опасения, что рокуроний чаще вызывает анафилактоидные реакции, чем другие антидеполяризующие средства. Однако сообщения об аллергических и анафилактоидных реакциях после его введения поступали преимущественно из Франции, Норвегии и Австралии, но не из других стран . Это, возможно, связано со свободным использованием фолкодина, вызывающего сенситизацию иммунной системы у населения этих стран. После его изъятия из обращения в Норвегии констатировали, что частота анафилактоидных реакций на рокурония снизилось.

7. Устранение нейромышечной блокады

Обратимость эффекта является одним из основных требований к мышечной релаксации. До недавнего времени с этой целью в клинике использовали только антихолинэстеразные средства (неостигмин, пиридостигмин и эдрофоний). Ацетилхолинэстераза играет важную роль в процессах нервно-мышечной передачи путём элиминации молекул ацетилхолина из синаптической щели в результате их гидролиза. Лишь 50% молекул ацетилхолина, высвобождаемых из нервных окончаний, в итоге достигают постсинаптических рецепторов, остальные гидролизируются до этого. Хотя антихолинэстеразные средства также обладают прямым пресинаптическим действием, предполагают, что основным механизмом их действия является ингибирование ацетилхолинэстеразы. Пресинаптические эффекты приводят к учащению импульсации и повышению выброса ацетилхолина. Эти эффекты также способствуют устранению эффекта миорелаксантов. Стандартным средством для купирования нервномышечной блокады считают неостигмин. Начало действия препарата медленное, для полного устранения блокады требуется 10 мин или более, в зависимости от её выраженности и использованного средства . Проблемой при применении ингибиторов холинэстеразы является то, что их эффект зависит от вида и глубины анестезии. Более того, при глубокой анестезии не всегда удаётся купировать её неостигмином, что свидетельствует о связывании всех молекул холинэстеразы и отсутствии возможности дальнейшего связывания препарата с ферментом Помимо того, что ингибиторы ацетилхолинэстеразы увеличивают количество ацетилхолина в областях, соответствующих расположению всех видов рецепторов (никотиновых и мускариновых), они приводят к развитию таких побочных эффектов, как брадикардия, аритмия, гиперсекреции слюнных и бронхиальных желёз, а также повышение тонуса гладких мышц бронхов и кишечника. Побочные эффекты дозозависимы, более выражены при использовании неостигмина, менее выражены при использовании эдрофония . Лекарственные средства, за исключением эдрофония, также ингибируют антихолинэстеразную активность плазмы, таким образом удлиняя эффект сукцинилхолина . Снижение активности холинэстераз плазмы продолжается в течение 30–60 мин. При повторных введениях антихолинэстеразных средств может развиться временная деполяризация рецепторов, обусловленная транзиторной деполяризацией рецепторов и блокадой открытых кальциевых каналов .

Атропин и, в особенности гликопирролат, предупреждают многие сердечно-сосудистые эффекты антихолинэстеразных средств, но не способны предупредить влияния на желудочно-кишечный тракт . По крайней мере, неостигмин, как показано в одном исследовании, повышает частоту случаев тошноты и рвоты в ближайшем послеоперационном периоде . Аналогичный эффект был отмечен и другими авторами . В связи с наличием данных побочных эффектов в течение длительного времени не прекращается поиск идеального средства для устранения нервномышечной блокады. Сначала были изучены нескольких новых более чистых соединений с антихолинэстеразным эффектом, однако было доказано, что они обладают побочными эффектами, аналогичными таковым неостигмина . Позже разработали полностью новый метод устранения нервно-мышечной блокады с использованием молекулярной инкапсуляции . В итоге получили сугаммадекс (org 25969), модифицированный γ-циклодекстрин, обеспечивающий инкапсулирование молекул векурония и рокурония и таким образом инактивирующий их, который был отобран как потенциально идеальное средство для устранения нервно-мышечной блокады .

8. Каково идеальное средство для устранения нервно-мышечной блокады?

В процессе разработки новых лекарственных средств необходимо определить требования к ним. Это правило применимо также и к препаратам для устранения нервномышечной блокады. Такое лекарственное средство не должно обладать многими побочными эффектами ингибиторов холинэстеразы, поэтому, по мнению автора обзора, идеальное средство для устранения нервно-мышечной блокады должно удовлетворять следующим требованиям:

обеспечивать полное устранение нервно-мышечной блокады в течение 1–3 мин;
обеспечивать устранение нервномышечной блокады вне зависимости от степени её выраженности;
не зависеть от вида и глубины анестезии;
не зависеть от кислотно-основного состояния;
обеспечивать устранение нервномышечной блокады при совместном использовании с другими лекарственными средствами (антибиотиками, препаратами магния и т.д.);
не обладать побочными эффектами;
обеспечивать устранение нервномышечной блокады у больных с заболеваниями различных органов (печени, почек);
не обладать риском развития рекураризации;
быстро экскретироваться из организма или не метаболизироваться в нём;
не вызывать развития аллергических реакций;
быть эффективным у пациентов, страдающих нарушениями нервномышечной передачи;
обладать возможностью использования у пациентов всех возрастных групп;
быть эффективным в отношении всех миорелаксантов;
не обладать зависимостью эффекта от гипотермии.

9. Сугаммадекс

Сугаммадекс обеспечивает специфическое связывание (инкапсуляцию) стероидных миорелаксантов . Он не метаболизируется в организме, но как сугаммадекс, так и его комплекс с рокуронием быстро экскретируются с мочой . Время начала его действия зависит от дозы; полное устранение нервномышечной блокады любой степени выраженности достигается в течение 2–4 мин .

Однако он эффективен только при нервно-мышечной блокаде, вызванной стероидными миорелаксантами, но не в отношении миорелаксантов бензилизохинолиновой группы .

Препарат способен успешно устранять лёгкую, глубокую и выраженную блокаду, вызванную рокуронием и векуронием . Он также эффективен после повторных введений или непрерывной инфузии рокурония или векурония . В противоположность неостигмину действие сугаммадекса не зависит от вида и глубины анестезии , температуры тела и кислотно-основного состояния.

Поскольку механизм действия (инкапсулирование молекул рокурония и векурония) не связан с ацетилхолином, его рецепторами или другими рецепторами, вероятность нежелательных эффектов со стороны сердечно-сосудистой или дыхательной систем невелика . Сугаммадекс успешно вводили как пациентам пожилого возраста, так детям , больным с заболеваниями лёгких и сердечно-сосудистыми расстройствами . Также он был эффективен у больных с нарушением функции почек; рекураризацию при этом не наблюдали .

Если после введения сугаммадекса необходима повторная блокада, можно использовать нестероидные мышечные релаксанты или более высокие дозы рокурония . Восстановление нейромышечной проводимости после комбинированного введения рокурония и сугаммадекса происходит быстрее, чем после использования сукцинилхолина, в то время как обеспечиваются одинаковые условия для интубации . Сугаммадекс не инкапсулирует эндогенные вещества или другие лекарственные средства.

10. Может ли рокуроний заменить сукцинилхолин?

Применение сукцинилхолина имеет ряд недостатков. Как описано выше, сукцинилхолин обладает многими побочными эффектами, но также и отличным фармакодинамическим профилем (быстрое начало, короткую продолжительность действия, быстрое восстановление). По мнению автора обзора, из-за побочных эффектов и особенно из-за возможности развития гиперкалиемии его использование при интенсивной терапии устарело, и когда это возможно, данный препарат необходимо при анестезии заменять . Невозможно достичь приемлемых условий для интубации у всех пациентов при использовании сукцинилхолиния в стандартной дозе (0,5–1,0 мг/кг) . В связи с этим в настоящее время рекомендуется использовать дозы 1,0–1,5 мг/кг. Длительность действия сукцинилхолина варьирует в широких пределах вследствие значительной вариабельности активности холинэстераз плазмы. Хотя многие анестезиологи полагают, что длительность действия препарата в дозе, используемой при интубации (1–1,5 мг/кг), составляет только 5 мин, во многих случаях она превышает 10 мин. Это легко может привести к неприемлемой гипоксии. Benumoff et al. моделировали степень насыщения крови кислородом во время вызванного сукцинилхолином апноэ и получили весьма интересные результаты . Согласно их заключению: «...у подавляющего большинства пациентов на фоне апноэ, индуцированного введением сукцинилхолиния в дозе 1 мг/кг, отмечается угрожающее жизни снижение насыщения гемоглобина кислородом перед восстановлением функций». В исследовании, выполненном Heier et al., эти результаты подтвердились . Значительную десатурацию гемоглобина отмечали у трети пациентов в течение периода апноэ, индуцированного введением сукцинилхолина в дозе 1 мг/кг, несмотря на то, что в исследование были включены только молодые здоровые испытуемые. При этом степень десатурации коррелировала с продолжительностью апноэ. Особенно предрасположены к ранней гипоксии дети, поскольку они имеют меньшую функциональную остаточную ёмкость лёгких (ФОЭ) . Риск развития десатурации выше у пациентов с сопутствующими заболеваниями, нарушающими функции лёгких, поскольку их ФОЕ значительно ниже, чем у молодых здоровых субъектов . При родах и у пациентов с ожирением или сепсисом значительно ускорена артериальная десатурация, в то время как потребление кислорода у них выше . Известно, что во время апноэ скорость десатурации быстро увеличивается из-за снижения объёма альвеол, ведущего к коллапсу лёгкого, и нарастания вентиляторно-перфузионных нарушений, приводящих к шунтированию . У пациентов, страдающих ожирением, а также у беременных проведение преоксигенации в положении сидя замедляет десатурацию приблизительно на 1 мин . Однако этого может быть недостаточно для предупреждения гипоксии в связи со значительной вариабельностью эффекта сукцинилхолина. Более того, при значениях насыщения артериальной крови кислородом ниже 80% кривая динамики сатурации снижается гораздо быстрее даже при незначительных изменениях парциального давления кислорода в артериальной крови. Некоторые авторы предположили, что использование сукцинилхолина в более низких дозах повышает порог безопасности в отношении гипоксии из-за укорочения продолжительности апноэ, несмотря на обеспечение приемлемых условий для выполнения интубации . Однако в таких случаях ухудшаются условия для выполнения интубации, что удлиняет её продолжительность и повышает риск развития гипоксии. Недавно показано, что у пациентов, получавших сукцинилхолин в качестве блокатора нейромышечной передачи при интубации, гораздо быстрее развивается десатурация кислорода, чем у получавших рокуроний . Обнаружена связь между выраженностью фасцикуляций после введения сукцинилхолина и повышением экскреции CO 2 . Все эти факты показывают, что сукцинилхолин далёк от идеального миорелаксанта и не столь безопасен, как полагают большинство анестезиологов.

По этим причинам в течение долгого времени шёл поиск стероидных антидеполяризующих заменителей данного препарата. Однако не существует потенциальных лекарственных средств, не обладающих выраженными побочными эффектами . Препарат, заменяющий сукцинилхолин, должен обладать быстрым началом и короткой длительностью действия и обеспечивать отличные или хорошие условия для интубации. Рокуроний представляется препаратом, способным заменить сукцинилхолин благодаря быстрому началу действия, сходному с данным параметром у сукцинилхолина, и относительно благоприятному профилю безопасности. Однако при использовании в необходимых дозах рокуроний обладает значительно более длительным действием, чем сукцинилхолин. Из всех доступных в настоящее время антидеполяризующих релаксантов рокуроний имеет самое быстрое начало действия и обеспечивает отличные условия для выполнения интубации трахеи в течение 1–1,5 мин после введения, подобно сукцинилхолину . Это верно и для детей . Преимуществом рокурония перед сукцинилхолином является то, что он не вызывает брадикардии, а также не повышает внутриглазное и внутричерепное давления . Во многих учреждениях мира рокуроний вытеснил сукцинилхолин по причине большей безопасности при использовании для интубации трахеи. Единственным недостатком рокурония по сравнению с сукцинилхолином является большая продолжительность его действия. Доказано, что избирательный антагонист стероидных релаксантов сугаммадекс способен устранять индуцированную рокуронием блокаду любой степени выраженности в течение 2–3 мин при использовании в адекватных дозах . В противоположность неостигмину он устраняет нервно-мышечный блок независимо от вида и глубины анестезии . Сугаммадекс действует гораздо быстрее, чем неостигмин, и полное устранение нервно-мышечной блокады отмечается уже через нескольких минут после его введения . Это может обеспечить необходимую длительность действия рокурония при интубации трахеи. В высоких дозах начало действия рокурония приближается к аналогичному параметру сукцинилхолина, а устранение блока, вызванного рокуронием, с помощью сугаммадекса, достигается быстрее по сравнению со спонтанным восстановлением нейромышечной проводимости после сукцинилхолина, что было подтверждено у больных, и в настоящее время ожидаются результаты дальнейших исследований в этом направлении . В результате комбинация рокурония и сугаммадекса обеспечивает возможность нового подхода к управлению нервно-мышечным блоком, позволяющего вытеснить сукцинилхолин из клинической практики. Комбинация рокурония и сугаммадекса действительно имеет клиническое значение . Возможен не только старый слоган: «Прощай, Сукцинилхолин!», но также и «Прощай, Неостигмин!» при условии, что сугаммадекс зарекомендует себя при использовании в клинической практике . Однако в настоящее время представляется вероятным, что сукцинилхолин будет вытеснен даже из перечня оставшихся показаний.

11. Заключение

Остаточный блок представляет собой реальную проблему послеоперационного периода и вносит свой вклад в инвалидизацию и летальность, связанные с анестезией. Введение неостигмина, помимо риска многочисленных побочных эффектов, не гарантирует предупреждение такого остаточного блока. Сугаммадекс в настоящее время представляется наиболее идеальным средством для устранения остаточной нервно-мышечной блокады и может предупреждать остаточный блок во всех ситуациях. В комбинации с рокуронием он является возможной альтернативой сукцинилхолину.

В настоящее время выделяют 2 вида анестезии: общая (наркоз) и местная. Общая анестезия (наркоз) - простой (однокомпонентный) и комбинированный (многокомпонентный).

При простом наркозе выключение сознания, аналгезия и мышечная релаксация достигаются одним анестетиком. К достоинствам этого вида наркоза следует отнести относительную простоту. Недостатком следует считать необходимость высокой концентрации анестетика, что ведет к усилению его негативных и побочных действий на органы и системы.

Простая общая анестезия подразделяется на ингаляционную и неингаляционную.

Мышечные релаксанты - это препараты, расслабляющие поперечнополосатую мускулатуру. Различают релаксанты центрального и периферического действия. К релаксантам центрального действия относятся транквилизаторы, но их миорелаксирующий эффект связан не с периферическим курарепо-добным действием, а с влиянием на ЦНС. Мышечные релаксанты периферического действия в связи с особенностями влияния на процесс синаптической передачи подразделяются на две группы.

1. Недеполяризующие миорелаксанты. К ним относятся тракриум, паву-лон, ардуан, норкурон, нимбекс. Они парализуют нервно-мышечную передачу вследствие того, что уменьшают чувствительность Н-холинорецепторов синаптической области к ацетилхолину и тем самым исключают возможность деполяризации концевой пластинки и возбуждения мышечного волокна. Соединения этой группы являются истинными курареподобными веществами. Фармакологические антагонисты этих соединений - антихолинэстеразные вещества (прозерин, галантамин): угнетая активность холинэстеразы, они приводят к накоплению в области синапсов ацетилхолина, который с повышением концентрации ослабляет взаимодействие курареподобных веществ с Н-холинорецеп-торами и восстанавливает нервно-мышечную передачу.

2. Деполяризующие миорелаксанты вызывают мышечное расслабление, оказывая холиномиметическое действие, сопровождающееся стойкой деполяризацией, что также нарушает проведение возбуждения с нерва на мышцу. Препараты этой группы быстро гидролизуются холинэстеразой; антихолинэстеразные препараты усиливают их действие. Представителем этой группы является сукцинилхолин (дитилин, листенон).

В зависимости от длительности вызываемого нервно-мышечного блока, миорелаксанты подразделяются на 3 группы:

A) вызывающие быстро развивающуюся нервно-мышечную блокаду (в течение 1 мин), но с коротким периодом действия (до 15 мин) - сукцинилхолин.

B) вызывающие быстро развивающуюся нервно-мышечную блокаду со средней продолжительностью действия (15-30 мин) - норкурон, тракриум, нимбекс.

С) вызывающие нервно-мышечную блокаду с длительным периодом действия (30-150 мин) - ардуан, павулон.

Миорелаксанты должны применяться только при выключенном сознании больного.

11.Клиническое течение наркоза. Масочный наркоз. Эндотрахеальный наркоз. Внутривенный наркоз. Показания, противопоказания. Осложнения и борьба с ними.

Ингаляционная анестезия.

Основана на введении общих ингаляционных анестетиков в виде газонаркотической смеси в дыхательные пути больного с последующей диффузией их из альвеол в кровь и дальнейшем насыщении тканей с развитием состояния наркоза. Чем выше концентрация анестетика в дыхательной смеси и больше минутный объем дыхания, тем быстрее достигается необходимая глубина наркоза при прочих равных условиях. Основным преимуществом ингаляционной анестезии является его управляемость и возможность легко поддерживать нужную концентрацию анестетика в крови. Относительным недостатком считается необходимость в специальной аппаратуре (наркозные аппараты).

Наркозный аппарат - прибор, с помощью которого обеспечиваются:

а) дозированная подача в дыхательные пути газообразных и летучих анестетиков, кислорода или воздуха;

б) поддержание необходимой влажности и температуры вдыхаемой газонаркотической смеси;

в) удаление из дыхательных путей выдыхаемой смеси;

г) элиминация углекислого газа из выдыхаемой смеси;

д) вспомогательная или искусственная вентиляция легких. \

Наркозные аппараты состоят из трех основных узлов:

1) емкости для кислорода и газообразных анестетиков (баллоны с редукторами);

2) испарителя для жидких анестетиков и блока дозиметров для газообразных анестетиков, кислорода и воздуха;

3) дыхательного контура, обеспечивающего циркуляцию газонаркотической смеси.

В зависимости от источника поступления вдыхаемой смеси, от того, куда направлен вдыхаемый газ, а также от схемы движения газонаркотической смеси различают несколько дыхательных контуров: открытый, полуоткрытый, закрытый и полузакрытый.

При открытом контуре вдох и выдох осуществляются из атмосферы и в атмосферу. Во время вдоха поток воздуха захватывает пары анестетика, которые поступают в дыхательные пути. В настоящее время этот метод применяется крайне редко, хотя имеет свои преимущества: простота, минимальное сопротивление дыханию, отсутствие мертвопростран-ственного эффекта. Недостатки: невозможность точного дозирования общего ингаляционного анестетика и проведения ИВЛ, недостаточная оксигенация, загрязнение операционной парами анестетика.

При полуоткрытом контуре газонаркотическая смесь поступает в дыхательные пути из баллонов, проходя через дозиметры и испарители, а выдох осуществляется в атмосферу. Преимущества: точное дозирование анестетика, возможность проведения ИВЛ. Недостатки: избыточная потеря тепла и влаги, относительно большое мертвое пространство, неэкономное применение общих ингаляционных анестетиков.

При закрытом контуре вдох осуществляется из аппарата, и вся выдыхаемая смесь возвращается в аппарат. При полузакрытом контуре вдох осуществляется из аппарата, а часть выдыхаемой смеси выбрасывается в атмосферу. Преимущества: экономия анестетиков и кислорода, незначительные потери тепла и влаги, небольшое сопротивление дыханию, меньшая загрязненность атмосферы операционной. Недостатки: возможность передозировки анестетика и гиперкапнии, необходимость контроля вдыхаемой и выдыхаемой концентрации анестетиков, проблема дезинфекции наркозного аппарата.

Общая ингаляционная анестезия вызывается газообразными и жидкими летучими ингаляционными анестетиками.

К газообразным анестетикам относится азота закись (веселящий газ) - бесцветный газ, тяжелее воздуха, без запаха. Из 1 кг жидкой закиси азота образуется 500 л газа. Находится в растворимом состоянии в плазме, После прекращения вдыхания выводится из организма в неизмененном виде через дыхательные пути (полностью через 10 минут). Слабый анестетик. Используется в комбинации с другими анестетиками. Применяется только в смеси с кислородом в соотношении 2:1. Выпускается в металлических баллонах серого цвета под давлением 50 атм. Исторический интерес имеет газообразный анестетик циклопропан - бесцветный горючий газ с характерным запахом и едким вкусом, мощный анестетик; в связи с выраженным токсическим эффектом на организм и взрывоопасностью в современной анестезиологии не применяется.

К жидким летучим ингаляционным анестетикам относятся фторотан (галотан, наркотан), метоксифлуран .

Фторотан - сильнодействующий галогенсодержащий анестетик, который в 50 раз сильнее закиси азота. Представляет собой бесцветную жидкость со сладковатым запахом. Фторотан вызывает быстрое, без неприятных ощущений наступление общей анестезии и быстрое пробуждение, не раздражает слизистые оболочки дыхательных путей, угнетает секрецию слюнных и бронхиальных желез, гортанные и глоточные рефлексы, оказывает бронхорасширяющее, ганглиоблокирующее действие, умеренно расслабляет поперечно-полосатую мускулатуру. Вместе с тем фторотан обладает прямым депрессивным влиянием на сократительную способность миокарда, вызывает снижение артериального давления, нарушает ритм сердечной деятельности, повышает чувствительность сердца к катехоламинам. Вводный наркоз осуществляют постепенным повышением фторотана до 2-3,5 об.% вместе с кислородом, поддержание анестезии - 0,5-1,5 об.% фторотана.

Метоксифлуран - галогенсодержащий анестетик, представляющий собой бесцветную жидкость со специфическим запахом. Обладает мощным анальгетическим эффектом с минимальным токсическим влиянием на организм, способностью стабилизировать ритм сердца и гемодинамику, снижать чувствительность сердца к адреналину, не вызывает раздражения слизистых оболочек дыхательных путей, подавляет гортанные и глоточные рефлексы, бронходилататор. Вместе с тем метоксифлуран токсически влияет на почки и печень, при глубокой и продолжительной анестезии угнетает сократительную способность миокарда. Вводный наркоз осуществляется постепенным увеличением концентрации до 2 об.%; для поддержания общей анестезии доза составляет 0,8-1 об.%. Исторический интерес представляют такие жидкие летучие ингаляционные анестетики как, диэтиловый эфир, хлороформ, хлорэтил, трихло-рэтилен, которые в связи с высокой токсичностью в современной анестезиологии не используются.

Ингаляционный наркоз можно проводить простой маской, аппаратно-масочным, эндотрахеальным и трахеостомическим способами.

Неингаляционная анестезия. При этом виде анестетики вызывают наркоз, попадая в организм любым возможным путем, кроме ингаляции через дыхательные пути. Неингаляционные анестетики можно вводить парентерально (внутривенно, внутримышечно), орально и ректально. Преимущество неингаляционной анестезии в ее простоте (нет необходимости в наркозной аппаратуре), в быстро наступающем вводном наркозе. Недостаток - малая управляемость.

Общие неингаляционные анестетики - гексенал, тиопентал-натрия, кетамин (кеталар, калипсол, велонаркон), пропофол (диприван) этомидат.

Производные барбитуровой кислоты (гексенал, тиопентал-натрия) представляют сухую пористую массу. Оба препарата легко образуют нестойкие водные растворы с резко щелочной реакцией (рН более 10), которые должны быть использованы в течение 1 часа с момента приготовления. Применяются 1-2,5% растворы в начальной дозе 5-10 мг/кг. Барбитуровый наркоз наступает через 30-60 сек. без возбуждения и продолжается 10-20 мин. Производные барбитуровой кислоты - сильные гипнотики, но слабые анальгетики, обладают небольшой широтой терапевтического действия, угнетают дыхательный центр и снижают сократительную способность миокарда. Барбитураты применяются для вводной и кратковременной анестезии.

Кетамин - анестетик короткого действия, обладающий мощным аналь-гезирующим свойством. Вызывает диссоциативную анестезию, так как угнетая одни структуры головного мозга (кору головного мозга), возбуждает другие (лимбические структуры мозга). Обладает большой широтой терапевтического действия. Внутривенное введение в дозе 2-3 мг/кг массы тела вызывает хирургическую стадию наркоза через 30 сек., длительность действия - 5-15 мин. Внутримышечно вводится из расчета 8-10 мг/кг, перорально - 10-14 мг/кг. Применяется для вводной анестезии, в малой хирургии, у тяжелобольных в состоянии шока, при транспортировке.

Этомидат - анестетик короткого действия, отличается чрезмерно большой широтой терапевтического действия. Применяется внутривенно в дозе 0,3 мг/кг, продолжительность хирургической стадии наркоза при этом 8-10 мин, которая наступает через 60 сек. Сильный гипнотик, очень слабый анальгетик.

Пропофол - анестетик короткого действия, применяется для вводной анестезии и поддержания анестезии посредством постоянной инфузии. Обладает слабым анальгетическим действием. Для вводной анестезии пропофол вводится внутривенно в дозе 2-2,5 мг/кг, хирургическая стадия наркоза при этом наступает через 30 сек. и продолжается 5-10 мин. Для поддержания адекватной анестезии устанавливается скорость постоянной инфузии пропофола в пределах 4-12 мг/кг/час. Угнетает сократительную способность миокарда, легко проникает через плацентарный барьер и вызывает неонатальную депрессию.

Исторический интерес представляют предион (виадрил), натрия оксибу-тират (ГОМК), пропанидид (сомбревин), алтезин, которые в настоящее время не применяются.

Комбинированный наркоз - широкое понятие, подразумевающее последовательное или одновременное использование различных анестетиков, а также сочетание их с другими препаратами: анальгетиками, транквилизаторами, миорелаксантами, обеспечивающими или усиливающими отдельные компоненты анестезии. В стремлении комбинировать различные анестетики заложена идея получить от каждого препарата лишь тот эффект, который наилучшим образом обеспечивается этим веществом, усиливать слабые эффекты одного анестетика за счет другого при одновременном снижении концентрации или дозы применяемых анестетиков. Различают:

1) комбинированный ингаляционный наркоз;

2) комбинированный неингаляционный наркоз;

3) комбинированный ингаляционный + неингаляционный наркоз;

4) комбинированный наркоз с миорелаксантами;

5) комбинированный наркоз с местной анестезией.

Стадии общего наркоза:

Первая стадия - СТАДИЯ АНАЛГЕЗИИ - начинается с момента начала введения общего анестетика и продолжается до потери сознания. Характерно: постепенное затемнение сознания, вначале происходит потеря ориентации, больные неправильно отвечают на вопросы; речь становится бессвязной, состояние полудремотным. Кожа лица гиперемирована, зрачки исходной величины или немного расширены, активно реагируют на свет. Дыхание и пульс немного учащены, артериальное давление повышено. Тактильная, температурная чувствительность и рефлексы сохранены, болевая чувствительность резко ослаблена, что позволяет в этой стадии выполнять кратковременные хирургические вмешательства и манипуляции (рауш-наркоз). В этой стадии предложено различать три фазы по Артузио (1954): первую - начало усыпления, когда еще не наступила полная аналгезия и амнезия, вторую - полная аналгезия и частичная амнезия, третью - развитие полной аналгезии и полной амнезии. Продолжительность стадии анелгезии зависит от общего состояния больного, его возраста, премедикации и применяемого общего анестетика и варьирует от нескольких секунд (при применении неингаляционных анестетиков) до 10 мин (при применении ингаляционных анестетиков).

Вторая стадия - СТАДИЯ ВОЗБУЖДЕНИЯ - начинается сразу же после потери сознания и продолжается до расслабления больного. Клиническая картина характеризуется речевым и двигательным возбуждением. Кожные покровы резко гиперемированы, веки сомкнуты, зрачки расширены, реакция их на свет сохранена, отмечаются слезотечение, плавательные движения глазных яблок. Мышцы резко напряжены (тризм), кашлевой, рвотный рефлексы усилены, пульс, дыхание учащены, аритмичные, артериальное давление повышено. Иногда отмечается непроизвольное мочеиспускание, кашель, рвота, нарушения ритма сердца. Хирургические вмешательства в этой стадии не допускаются из-за повышенного мышечного тонуса и рефлексов. Продолжительность второй стадии зависит от индивидуальных особенностей больного и применяемого общего анестетика и может быть от нескольких секунд (при использовании неингаляционных анестетиков) до 10 мин (при использовании ингаляционных анестетиков).

Третья стадия - ХИРУРГИЧЕСКАЯ - наступает, когда по мере насыщения организма анестетиком происходит торможение в коре головного мозга и подкорковых структурах. Клинически на фоне глубокого сна отмечаются потеря всех видов чувствительности, расслабление мышц, угнетение рефлексов, урежение и углубление дыхания. Пульс замедляется, артериальное давление несколько снижается. Кожные покровы бледно-розовые, сухие. Для контроля глубины общей анестезии и предотвращения передозировки в данной стадии различаются четыре уровня.

/ уровень - уровень движения глазных яблок - на фоне спокойного сна еще сохраняется мышечный тонус, гортанно-глоточные рефлексы. Дыхание ровное, пульс несколько учащен, артериальное давление на исходном уровне. Глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения, зрачки равномерно сужены, живо реагируют на свет, роговичный рефлекс сохранен. Поверхностные рефлексы (кожные) исчезают.

2 уровень - уровень роговичного рефлекса. Глазные яблоки фиксированы, роговичный рефлекс исчезает, зрачки сужены, реакция их на свет сохранена. Гортанный и глоточный рефлексы отсутствуют, тонус мышц значительно снижен, дыхание ровное, замедленное, пульс и артериальное давление на исходном уровне, слизистые оболочки влажные, кожные покровы розовые.

3 уровень - уровень расширения зрачка. Появляются первые признаки передозировки - зрачок расширяется вследствие паралича гладкой мускулатуры радужной оболочки, реакция на свет резко ослаблена, появляется сухость роговицы. Кожные покровы бледные, резко снижается тонус мышц (сохранен только тонус сфинктеров). Реберное дыхание постепенно ослабевает, преобладает диафрагмальное, вдох несколько короче выдоха, пульс учащается, артериальное давление снижается.

4 уровень - уровень диафрагмального дыхания - признак передозировки и предвестник летального исхода. Для него характерно резкое расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет, тусклая, сухая роговица, полный паралич дыхательных межреберных мышц; сохранено только диафрагмальное дыхание - поверхностное, аритмичное. Кожные покровы бледные с цианотич-ным оттенком, пульс нитевидный, учащенный, артериальное давление не определяется, возникает паралич сфинктеров.

Четвертая стадия - АГОНАЛЬНАЯ - паралич дыхательного и сосу-додвигательного центров, проявляется остановкой дыхания и сердечной деятельности.

В течение операции глубина общей анестезии не должна превышать 2 уровень хирургической стадии. ПРОБУЖДЕНИЕ больного наступает после прекращения введения общего анестетика и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, тонуса мышц, чувствительности, сознания в обратном порядке, отображая стадии общей анестезии.

Пробуждение происходит медленно и зависит от индивидуальных особенностей больного, длительности и глубины общей анестезии, общего анестетика и продолжается от нескольких минут до нескольких часов.

Все общие анестетики может использовать только медицинский персонал, прошедший подготовку по анестезиологии и интенсивной терапии, и при наличии элементарной дыхательной аппаратуры.

К основным осложнениям общей анестезии относятся: гиповентиляция с развитием гипоксемии и гипоксией, рвота и регургитация желудочного содержимого с последующей аспирацией в дыхательные пути, синдром Мендельсона (токсико-инфекционный пульмонит), ларинго- и бронхиолоспазм, гипотензия, остановка кровообращения, аллергические реакции немедленного типа.

Одним из основных компонентов современного комбинированного обезболивания являются мышечные релаксанты. Избирательное, временное расслабление поперечнополосатой мускулатуры позволило отказаться от опасного глубокого наркоза и проводить общую анестезию на поверхностном уровне. Механизм действия мышечных релаксантов основан на прерывании рефлекторной дуги в нервно-мышечном синапсе. Практически по механизму действия миорелаксанты разделяют на две группы: 1) деполяризующие - вызывающие стойкую и длительную, в отличие от ацетилхолина, деполяризацию; 2) антидеполяризующие (конкурентные) - они блокируют постсинаптическую мембрану и, занимая ее рецепторы, тормозят действие ацетилхолина, препятствуя возникновению деполяризации.

Деполяризующие релаксанты

Листенон (сукцинилхолин, сукциметониум, дитилин) - наиболее широко распространенный препарат из этой группы, вызывает полное и кратковременное расслабление мускулатуры в дозе - 1-1,5 мг/кг веса. Через 15-20 с после внутривенного введения 80-100 мг листенона начинается фибрилляция мышц лица, шеи, верхней половины туловища, конечностей. Этот период длится не более 15-20 с с последующим апноэ и расслаблением мышц в течение 3-5 мин. Во время наркоза для поддержания релаксации вводят повторные дозы 20-40 мг. В обычных дозах листенон не влияет на центральную нервную систему, не дает обезболивающего эффекта, не нарушает сознания. Ввиду того, что листенон повышает внутриглазное давление, его не следует применять у больных, страдающих глаукомой. После введения листенона на фоне поверхностного и кратковременного наркоза могут наблюдаться мышечные боли после операции. Предотвратить эти боли можно предварительным введением 5 мг тубарина. В организме листенон гидролизуется под влиянием псевдохолинэстеразы и печеночной эстеразы.

Положительные свойства:

1) быстрое и короткое действие;

2) отсутствие побочных эффектов.

Отрицательные свойства:

1) мышечные боли;

2) повышение внутриглазного давления;

3) возможность продленного действия при многократных введениях.

Нередко это осложнение встречается у больных с острыми хирургическими заболеваниями.

Причинами продленного апноэ могут быть следующие факторы:

1) низкий уровень псевдохолинэстеразы крови, наблюдаемый у тяжелых и ослабленных больных;

2) развитие двойного блока, когда при многократном введении препарата деполяризующий характер блока сменяется антидеполяризующим;

3) накопление обладающих курареподобным эффектом продуктов гидролиза при использовании больших доз;

4) нарушение электролитного баланса (гипокалиемия);

5) нарушение КЩС (гиперкапния, метаболический ацидоз). В этих случаях показано переливание свежей крови (содержащей псевдохолинэстеразу), введение прозерина на фоне искусственной вентиляции, коррекция электролитных нарушений и КЩС.

Показания к применению:

1) интубация трахеи;

2) проведение бронхоскопии;

3) непродолжительные операции;

4) репозиция костных отломков, вправление вывихов;

5) при продолжительных операциях у больных с почечной недостаточностью.

Антидеполяризующие релаксанты

Тубокурарин хлорид (тубарин) - первый релаксант. примененный в анестезиологической практике и остающийся до сих пор одним из лучших препаратов. При внутривенном введении в дозе 25-30 мг (0,4-0,5 мг/кг) полная релаксация без фибрилляции мышц наступает через 3-5 мин и длится 30-40 мин. Повторные дозы тубарина оказывают более сильное действие, поэтому они должны быть уменьшены в 2-3 раза. Значительная часть тубарина выводится из организма почками, в связи с чем его не следует применять при нарушении выделительной функции почек. Существенного влияния на организм не оказывает. Кратковременное и незначительное снижение артериального давления связано с ганглиоблокирующим эффектом. Эфир, и особенно фторотан, усиливают его действие.

Положительные свойства:

1) длительность действия зависит от дозы препарата;

2) улучшение течения наркоза в связи с ганглиоблокирующим эффектом (уменьшение проведения болевых импульсов);

3) имеет надежный антидот-прозерин.

Отрицательные свойства:

1) гистаминогенное действие, что может привести к аллергическим реакциям;

2) длительность дейгтзия 40 мин, в связи с этим его нельзя применять при непродолжительных операциях;

3) усиление действия тубарина при внутрибрюшном введении антибиотиков (канамицин, стрептомицин).

Показания к применению:

необходимость поддержания длительного расслабления мускулатуры во время оперативных вмешательств.

Панкурониум бромид (павулон) - стероидный мышечный релаксант, не обладающий гормональной активностью. При внутривенном введении 4-6 мг (0,05-0,07 мг/кг) продолжительность релаксации составляет 40-50 мин. Повторно используют дозы в 2 раза меньше. Не оказывает существенного влияния на гемодинамику. Антидотом его является прозерин. Применение его показано в период поддержания наркоза, особенно у больных с повышенным операционным риском.

Мышечные релаксанты или миорелаксанты - это препараты, приводящие к расслаблению поперечно-полосатых мышц.

Классификация миорелаксирующих веществ.

Общепринятой является классификация, в которой миорелаксанты разделяют на центральные и периферические. Механизм действия этих двух групп различается уровнем воздействия на синапсы. Центральные мышечные релаксанты влияют на синапсы спинного и продолговатого мозга. А периферические - непосредственно на синапсы, передающие возбуждение мышце. Кроме вышеперечисленных групп существует классификация, разделяющая миорелаксанты в зависимости от характера воздействия.

Центральные миорелаксанты не получили распространения в анестезиологической практике практике. А вот препараты периферического действия активно применяются для расслабления скелетной мускулатуры.

Выделяют:

деполяризующие миорелаксанты;
антидеполяризующие миорелаксанты.

Существует также классификация по длительности действия:

ультракороткие - действуют 5-7 минут;
короткие - менее 20 минут;
средние - менее 40 минут;
длительного действия - более 40 минут.

Ультракороткими являются деполяризующие миорелаксанты: листенон, сукцинилхолин, дитилин. Препараты короткого, среднего и длительного действия в основном недеполяризующие миорелаксанты. Короткодействующие: мивакуриум. Среднего действия: атракуриум, рокурониум, цисатракуриум. Длительного действия: тубокурорин, орфенадрин, пипекуроний, баклофен.

Механизм действия миорелаксантов.

Недеполяризующие миорелаксанты еще называют недеполяризующими или конкурентными. Это название полностью характеризует их механизм действия. Миорелаксанты недеполяризующего типа конкурируют с ацетилхолином в синаптическом пространстве. Они тропны к одним и тем же рецепторам. Но ацетилхолин под воздействием холинэстеразы в считанные милисекунды разрушается. Поэтому он неспособен конкурировать с мышечными релаксантами. В результате такого действия ацетилхолин не способен воздействовать на постсинаптическую мембрану и вызвать процесс деполяризации. Цепь проведения неврно-мышечного импульса прерывается. Мышца не возбуждается. Чтобы прекратить блокаду и восстановить проводимость нужно ввести антихолинэстеразные препараты, например, прозерин или неостигмин. Эти вещества разрушат холинэстеразу, ацетилхолин не будет распадаться и сможет конкурировать с миорелаксантами. Предпочтение будет отдаваться естественным лигандам.

Механизм действия деполяризующих мышечных релаксантов заключается в создании стойкого деполяризующего эффекта, длящегося около 6 часов. Деполяризованная постсинаптическая мембрана неспособна принимать и проводить нервные импульсы, цепь передачи сигнала мышце прерывается. В данной ситуации использование антихолинэстеразных препаратов в качестве антидота будет ошибочным, так как накапливающийся ацетилхолин будет вызывать дополнительную деполяризацию и усиливать нейромышечную блокаду. Деполяризующие релаксанты имеют в основном ультракороткое действие.

Иногда миорелаксанты сочетают в себе действия деполяризующих и конкурентных групп. Механизм этого явления неизвестен. Предполагают, антидеполяризующие миорелаксанты имеют последействие, при котором мышечная мембрана приобретает стойкую деполяризацию и становится нечувствительной на некоторое время. Как правило - это препараты более длительного действия

Применение миорелаксантов.

Первыми миорелаксантами были алкалоиды некоторых растений, или кураре. Затем появились их синтетические аналоги. Не совсем правильно называть все мышечные релаксанты курареподобными веществами, так как механизм действия некоторых синтетических препаратов отличается от такового у алкалоидов.

Основной областью применения мышечных релаксантов стала анестезиология. В настоящее время клиническая практика не может обойтись без них. Изобретение этих веществ позволило вделать огромный скачок в области анестезиологии. Миорелаксанты позволили снизить глубину наркоза, лучше контролировать работу систем организма, создали условия для внедрения эндотрахеального наркоза. Для большинства операций основным условием является хорошее расслабление поперечно-полосатых мышц.

Влияние миорелаксантов на работу систем организма зависит от селективности воздействия на рецепторы. чем селективней препарат, тем меньше побочных действий со стороны органов он вызывает.

В анестезиологии применяются следующие мышечные релаксанты: сукцинилхолин, дитилин, листенон, мивакуриум, цисатракуриум, рокуроний, атракурий, тубокурарин, мивакуриум, пипекуроний и другие.

Кроме анестезиологии миорелаксанты нашли применение в травматологии и ортопедии для расслабления мышц при вправлении вывиха, перелома, а также при лечении заболеваний спины, связочного аппарата.

Побочные действия релаксантов.

Со стороны сердечно-сосудистой системы миорелаксанты могут вызывать учащение пульса и подъем давления. Сукцинилхолин имеет двоякое действие. Если доза малая, он вызывает брадикардию и гипотонию, если большая - противоположные эффекты.

Релаксанты деполяризующего типа могут приводить к гиперкалиемии, если уровень калия у пациента изначально был повышен. Это явление встречается у пациентов с ожогами, большими травмами, кишечной непроходимостью, столбняком.

В послеоперационном периоде нежелательными эффектами являются длительная мышечная слабость и боли. Это объясняется сохраняющейся деполяризацией. Длительное восстановление дыхательной функции может быть связано, как с действием мышечных релаксантов, так и с гипервентиляцией, обструкцией дыхательных путей или передозировкой декураризирующих препаратов (неостигмина).

Сукцинилхолин способен повышать давление в желудочках мозга, внутри глаза, в черепной коробке. Поэтому его применение в соответствующих операциях ограничено.

Миорелаксанты деполяризующего типа в сочетании с препаратами для общего наркоза могут вызывать злокачественное повышение температуры тела. Это жизнеугрожающее состояние, которое сложно купировать.

Основные названия препаратов и их дозы.

Тубокурарин. Доза тубокурарина, используемая для наркоза 0,5-0,6 мг/кг. Вводить препарат нужно медленно, в течение 3-х минут. Во время операции дробно вводят поддерживающие дозы по 0,05 мг/кг. Это вещество является натуральным алкалоидом кураре. Имеет тенденцию к снижению давления, в больших дозах вызывает значительную гипотензию. Антидотом Тубокурарина является Прозерин.

Дитилин. Этот препарат относится к релаксантам деполяризующего типа. Имеет короткое, но сильное действие. Создает хорошо контралируемое расслабление мышц. Основные побочные эффекты: длительно апное, подъем АД. Специфического антидота не имеет. Аналогичное действие имеют препараты листенон , сукцинилхолин , миорелаксан .

Диплац ин. Неполяризующий миорелаксант. Действует около 30 минут. Доза, достаточная для одной операции - 450-700 мг. Никакие существенные побочные эффекты при его применении не наблюдались.

Пипекуроний. Доза для наркоза составляет 0,02 мг/кг. Действует длительно, в течение 1.5 часов. В отличие от остальных препаратов является более селективным и не действует на сердечно-сосудистую систему.

Эсмерон (рокуроний). Доза для интубации 0,45-0,6 мг/кг. Действует до 70 минут. Болюсные дозы во время операции 0,15 мг/кг.

Панкуроний . Известен под названием Павулон. Доза, достаточная, для введения в наркоз 0,08-0,1 мг/кг. Поддерживающая доза 0,01-0,02 мг/кг вводится каждые 40 минут. Имеет множественные побочные эффекты сос тороны сердечно-сосудистой системы, так как является неселективным препаратом. Может вызывать аритмию, гипертонию, тахикардию. Значительно влияет на внутриглазное давление. Может использоваться для операций Кесарева сечения, так как плохо проникает через плаценту.

Все эти препараты используются исключительно анестезиологами-реаниматологами при наличии специализированной дыхательной аппаратуры!